胆囊良性息肉病的精准治疗

胆囊良性息肉病如何治疗?

来源:胆石病研究中心

作者:李海东医院

胆囊息肉是胆道系统最为常见的肿瘤样病变,近年来发病率呈逐年上升趋势。胆囊息肉是形态学名称,泛指胆囊壁向腔内呈息肉样突起的一类病变的总称。

临床上所指的胆囊息肉根据病理可分为:肿瘤性息肉和非肿瘤性息肉。

前者主要包括胆囊腺瘤和腺癌,以及较为少见的如血管瘤、脂肪瘤、平滑肌瘤、神经纤维瘤等;后者主要指胆固醇息肉、炎性息肉、腺肌增生等。胆囊息肉在病理上有良性息肉和恶性息肉之分。由于胆囊息肉术前难以明确性质,故笼统称为“胆囊息肉样病变”。

胆囊非肿瘤性息肉如胆固醇性息肉、炎性息肉不会发生癌变,而胆囊腺瘤是潜在的癌前病变,与胆囊癌的发生有关。据统计胆囊腺瘤的恶变率约为1.5%左右,且发生于息肉的大小成正相关。

由于一般的辅助检查无法完全明确胆囊息肉的性质,因此传统的观点认为:凡具有明显胆绞痛患者,尤其是伴有胆结石,息肉直径10mm,以及具有年纪偏大、单发、广基底等胆囊息肉恶变的危险因素患者,应及早行胆囊切除。

但有多年的临床经验的外科医生都应该知道,因胆囊息肉做胆囊切除的患者中,最终病理学诊断结果为早期癌或有恶变潜质的腺瘤伴重度不典型增生的患者不足5%,绝大部分的病理诊断结果是非肿瘤性息肉或者不伴有重度不典型增生的腺瘤。结合胆囊在胆汁酸循环中不可取代的重要作用以及胆囊切除可能引起的腹泻、胆道结石和大肠癌发病率增加等不良反应,我们认为:在越来越追求精准医疗的当下,既能排除罹患癌症的风险,又能最大程度的保留脏器的功能才是每一个外科医生追求的终极目标。

鉴于此,医院胆石病专科胡海教授早在近10年前就提出腹腔镜下切开胆囊切除胆囊息肉的方法治疗良性胆囊息肉的新理念。至今已经使得数千胆囊息肉患者在保留了胆囊的同时排除了息肉癌变的顾虑。

腹腔镜下切开胆囊切除胆囊息肉的手术,医院胆石病中心特色手术之一,手术基础来源于学科带头人胡海教授开展了近20年的腹腔镜下胆囊切开取石手术。经过近十年的探索和不断完善,该手术的安全性和治疗效果已经得到千余名患者的肯定。然而,这项手术仍处于起步阶段,对于手术的适应症,我们依然遵循着严格的入选标准;对于手术的实施过程中诸如良性息肉的判断、胆囊切口的选择,息肉摘除的技巧以及缝合时需要注意的事项我们有着自己的严格的方法和解决方案。

首先,患者术前需完善腹部B超、肝肾功能、肿瘤标记物等检查以判断胆囊息肉的性质。对于基底较宽,尺寸较大(大于1.5CM)的息肉,应完善腹部增强CT的检查,尽可能在术前排除恶性息肉的可能。术中应将取出的息肉及时送病理科进行快速冰冻病理学检查,若明确为良性息肉则结束手术;若病理结果提示息肉合并重度不典型增生,应改行胆囊切除术;若病理提示为恶性,则根据浸润深度改行胆囊切除或胆囊癌根治手术。

其次,手术中胆囊切口位置的正确选择对手术的成败起着至关重要的作用。由于息肉生长的位置不同,且固定于胆囊壁上,因此胆囊的切口选择应尽可能的靠近息肉生长的部位,但又要避开息肉本身。因此术前术者要仔细研究患者B超的影像以判断息肉生长的位置。

具体地讲,生长于胆囊底部和体部的息肉由于空间较大,切口的选择范围也比较广,医生可以根据自己的经验和习惯,根据B超检查的影像,就近选择合理位置的切口。生长于胆囊颈部的结石,由于胆囊颈部相对狭窄,空间较小。若切口过分接近颈部,缝合时极易造成胆囊颈部狭窄造成人为胆道梗阻,从而致使患者术后急性胆囊炎发作或缝合处胆漏,不得不切除胆囊,导致手术失败。因此该部位的胆囊息肉切口应选择在胆囊体部,由于胆囊柔软且黏膜层和浆膜层之间活动度较大,可将胆囊颈部提起,并黏膜翻出于切口后切除胆囊息肉。这样可大大降低手术风险,保证手术成功率。而对于生长于不同部位的多发胆囊息肉,我们应遵循“兼顾所有,一举全歼”的原则,尽可能在距离所有息肉最近的部位选择切口,采取翻出粘膜的方法,切除所有息肉。

最后,正确的处理找到的息肉以及缝合胆囊是保证手术成功的最后步骤和关键所在。在找到息肉后,应使用分离钳从根部将整个息肉完整摘除并取出。然后使用电凝钩灼烧息肉的基地部。这样既可以止血,又可消灭有可能残留于粘膜表面的少量息肉组织。

要指出的是,此时电灼的深度是有着严格要求的。一般建议烧灼粘膜圈层及粘膜下层,但不可穿透肌层,以避免造成术后局部组织坏死而引起胆漏。电灼的范围一般以息肉的附着点为中心的0.5CM为半径进行即可,若息肉基底部较广可适当扩大电灼面积,已彻底消灭息肉,减少复发可能。在胆道镜下确认息肉已完全取干净后,应用生理盐水冲洗胆囊内壁直至确认胆囊内壁无活动性出血后可开始缝合胆囊。

胆囊缝合线我们一般选用强生3-0带针可吸收线。缝合时采用连续缝合,一般针距控制在3-5mm。首先,在切口的一侧的末端浆膜层进针,粘膜层出针,在对侧的粘膜层进针,浆膜层出针后打结。这样可保证对胆囊壁的全层缝合。随后以上述的针距连续缝合至切口的另一端。此时可先不必收紧缝线,为防止胆囊粘膜出血造成术后胆囊内凝血块滞留形成结石假象,建议再次冲洗胆囊确认胆囊内壁无出活动性血后收紧缝线。然后方向以同样针距连续缝合浆肌层,直至回到缝合起点,残余缝线与第一针线头打3-4个结,剪断缝线,完成胆囊壁的缝合。最后用生理盐水冲洗腹腔洗净胆汁和血液后退出器械,关腹结束手术。术后的病人当天禁食,第二天可给与半流质饮食,并鼓励尽早下床活动。术后第二天可出院。一般术后建议清淡饮食,定期随访胆囊B超。

根据医院胆石病专科胡海教授近二十年的诊疗经验,胆囊良性息肉的保胆手术效果理想,术后复发率低于5%,术后并发症少。通过该方法治疗胆囊良性息肉,即祛除了病灶,明确了息肉的性质,又保留了胆囊功能,避免了盲目切除胆囊,最大程度的减少了对消化功能和胆汁酸代谢的影响,符合当下精准治疗的先进理念,是治疗良性胆囊息肉的最佳解决方案。

胡海:

胡海,主任医师,教授,博士生导师。现任医院微创外科和胆石病科主任、中国非公医疗机构协会胆石病专业委员会主任委员、卫生部肝胆肠外科研究中心上海胆囊疾病研究所所长、世界内镜医师协会内镜医师分会普通外科内镜与微创副主席、中国医师协会内镜保胆委员会副主席等。师从著名胆道外科专家张圣道教授,国内首批微创外科专家之一。

担任多部国际、国家级杂志主编/编委,由于在医学行业的贡献相继获得全国五一劳动奖章、国务院特殊贡献津贴专家、上海市科技进步奖、国家恩德思医学科学技术奖内镜微创名医奖、浦东新区十佳医生、国际内镜杰出领袖奖、江苏省突出贡献中青年专家等一系列奖励及荣誉称号。长期致力于胆石病的非手术疗法、微创保胆取石术临床研究和胆囊结石的病因、发病机制研究,多次获得国家自然科学基金、上海市卫生局、浦东新区科委等课题资助。

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